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哮喘

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温肺化饮、肃肺止咳法治疗盐哮典型病例1例

来源:中药秘方网 作者:cnyangsheng.cn 发布时间:2017-03-13
“盐哮”又名 “咸哮咳” ,明代张介宾首先提 出其病名 [1 ] ,清代何梦瑶、吴澄、林珮琴等后世 医家也对其有所论述 [2 ] 。何梦瑶 《医碥》曰 : “食 味酸咸太过,幼时多食盐醋,往往成此疾,俗谓之 盐哮。渗透气管,痰入结聚,一遇风寒,气郁痰壅 即发” [3 ] 。吴澄 《不居集》曰 : “咸哮咳,因食咸 物所伤,以致哮嗽不止” [4 ] 。林佩琴 《类证治裁》 曰 : “盐哮、酒哮、糖哮,皆虚哮也” [5 ] 。本病在 临床中多见于小儿及老人,由于食盐过多引起,之 后每于食盐过多或感受风寒后发作,本病发作前患 者常自觉咽部有咸水上涌,随即发作,发作时喘促 不已,动则尤甚,甚则喉间哮鸣有声,不能平卧, 可伴有咽痒、咳嗽,咳声多高亢或呈犬吠样,咯白 色痰等症状。本文通过中医药治疗盐哮典型病例 1 例,探讨盐哮的发病机理及治疗方法,为盐哮的预 防及中医药治疗提供思路与见解。

1 病历介绍

患者,男,75 岁,2016 年 3 月 17 日初诊。主 诉: 发作性喘促、喉间哮鸣 16 年,加重 1 个月。 既往史: 患者 16 年前于外院诊断为支气管哮喘, 对症治疗后症状缓解出院,出院后未规律服用药 物。此后病情每于感寒、劳累后诱发,每次发作均 口服药物 ( 具体不详) 及静脉滴注头孢类药物治 疗后缓解。期间疾病反复发作,病情进行性加重。 2 年前患者开始出现食盐及含盐食物导致疾病发 作,静脉滴注头孢类药物治疗后症状缓解不明显, 平素低盐饮食但病情仍进展迅速。患者 1 个月前开 始无法进食盐及含盐的任何食物,饮食保证绝对无 盐,一旦食盐哮喘立即发作,自行吸入解痉平喘药 物后病情改善不明显,自觉咽部咸水上涌,随即咳 嗽、痰多等症状加重。

刻诊: 喘促,喉间哮鸣,食盐后尤甚,咳嗽, 咯痰色白、量多、有泡沫、质黏、不易咯出,偶有 胸闷、气短,口干口苦,心烦,周身乏力,食欲一 般,寐可,二便正常。舌质暗淡、苔薄白略黄,脉 弦细数。查体: 精神疲惫,面色晦暗,桶状胸,肋 间隙增宽; 听诊呼吸音减弱,双肺散在哮鸣音,双 下肺可闻及细湿啰音。肺 CT 示: 双肺纹理增强, 边缘模糊,呈网状,双肺有多发散在纤维条索影及 点片状影,两肺见磨玻璃样改变; 双肺散在多发支 气管扩张,桶状胸; 肺功能: 用力肺活量 ( FVC) : 76. 0L,一秒用力呼气容积 ( FEV1) : 59. 1L,第 一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 ( FEV1/ FVC) : 58. 75%,检查结果: 中重度混合性通气功 能障碍,小气道通气功能异常,支气管舒张试验阴 性,肺储备 71% ( 使用支气管舒张药物布地奈德 福莫特罗粉吸入剂后 5. 5h) ,肺弥散功能轻度减 退,残总比重度增高,气道阻力增高。中医诊断: 哮病 ( 发作期,盐哮) 。西医诊断: 1) 支气管哮 喘急性发作期; 2) 慢性阻塞性肺疾病 ( GOLD Ⅱ级,中度,急性加重期) 。治宜温肺化饮、肃肺止 咳兼以补肾; 处方以小青龙汤加减: 炙麻黄 6g, 桂枝 10g,干姜 15g,细辛 3g,炙甘草 10g,白芍 25g,五味子 10g,炒白术 10g,泽泻 10g,陈皮 10g,炒杏仁 10g,天花粉 20g,党参 10g。4 剂, 每日 1 剂,水煎服。

2016 年 3 月 21 日二诊: 患者饮食过咸后偶有 喘促、喉间哮鸣,每日食盐约 1 ~2g,偶咳,咯痰 色白、量不多、有泡沫、质略黏、较易咯出,胸闷 气短减轻,偶有口苦、心烦,周身乏力明显改善, 饮食可,睡眠正常,二便正常。舌质暗、苔薄白略 黄,脉沉弦细。听诊双肺散在少量哮鸣音,双下肺 偶可闻及少量细湿啰音。患者服上方后,已逐渐从 发作期向缓解期过度,外邪已渐解,但其人冲气上 逆,寒饮尚存,故咯痰色白; 饮邪犯胃,则喜唾涎 沫; 且患者久病肾虚摄纳失常,气不归元,里虚未 除。治当补肾摄纳,温肺化饮。方用金匮肾气丸合 苓甘五味姜辛汤加减: 熟地黄 30g,山药 30g,山 萸肉 15g,泽泻 20g,茯苓 20g,牡丹皮 15g,桂 枝 15g,甘草 10g,干姜 15g,细辛 3g,五味子 10g,麦冬 30g,车前子 30g,姜半夏 10g。5 剂, 每日 1 剂,水煎服。

2016 年 3 月 26 日三诊: 患者症状基本消除, 无喘促、喉间哮鸣、胸闷气短等症状,每日可少量 食盐约 2 ~ 3g,偶有咳嗽,咯痰量少,饮食、睡 眠、二便均正常。舌质淡、苔薄白,脉沉弦。听诊 双下肺未闻及干湿啰音。继用前方 7 剂以巩固疗 效,每日 1 剂,水煎服。

2 讨论

2. 1 盐之归经与盐哮发病人群

盐味咸 ,《素问·宣明五气》曰 : “咸入肾” , 故盐入肾经。后世又在此基础上有进一步的发挥, 如 《本草纲目》曰 : “盐,……走肺、肾 ” ,《雷公 炮制药性解》载 : “入肾、肺、肝三经” ,《素问· 至真要大论》 曰 : “夫五味入胃,各归所喜攻,…… 咸先入肾” 。陈士铎在 《本草新编·水》中论述: “肾水乃先天之水,无形之水也,……食盐有益于 肾水者 。 ”《素问·生气通天论》云 : “阴之所生, 本在五味,阴之五宫,伤在五味” ,即是说五味可 以养五脏,若五味偏嗜或不及亦足以伤五脏。因肾 为五味之咸所 “喜攻”之脏,所以咸能入肾养肾 滋肾水,但饮食过咸则首当伤肾使肾水泛滥,肾阳 被伤。所谓 “邪之所凑,其气必虚” ,本病例中患 者年老命门火衰、肾阳亏虚,若饮食过咸,肾阳被 盐所伤则更加虚衰,易发为盐哮,与老年肾精亏虚 者相似的还有小儿肾气未充者。因此,老人与儿童 皆属于肾气不足的人群,更易患盐哮,这一推论也 与临床观察相符。所以,老人与儿童尤其需要注意 固护肾气以及在饮食方面避免盐的过量摄入。

2. 2 盐之性味与盐哮发病季节

《素问·阴阳应象大论》云 : “北方生寒,寒生 水,水生咸。 ”同气相求,同味相生,故盐者味咸, 寒也。何梦瑶《医碥·喘哮》 [ 3 ] 曰 : “盐哮,……其 发每在冬初。 ”冬初天气转寒,加之盐之寒,内外 寒气相合而易致人发为盐哮 。“每发于冬初”之论 述有一定的局限性,因为不同地域即使相同季节的 气候也仍有不同,通过对临床盐哮病例的观察,本 病也可发于北方冬末春初寒冷时节。因此,在冬季 及冬末春初寒冷之时,均为盐哮的易发病季节,此 时易患人群需要注意避免盐的过量摄入及注意保暖。 2. 3 盐哮发病与相关脏腑 通过对本病例的观察,我们认为盐哮的发病基 础为肾虚,主要与脾、肺、肝三脏关系密切。

2. 3. 1 肾病及脾

肾病及脾是由于肾阳为一身阳 气之根本,一则肾阳虚不能温煦脾阳,脾阳虚则土 不制水,使肾水更加上泛,发为寒饮之邪,故发作 前患者常自觉咽部咸水上涌; 二则肾阳不足无以蒸 腾多余的肾水,则肾水侮脾土使脾不能运化水湿而 化生痰饮,痰浊壅盛,咳痰量多。寒饮之邪日久停 积于内,成为盐哮发病的夙根。

2. 3. 2 肾病及肺

肾病及肺是由于一则肾阳虚子 盗母气,使肺阳气不足,卫气不固,易受外邪侵 袭,素有寒饮之人,遇外寒及咸寒之寒邪引触,每 致表寒引动内饮,痰随气升,气因痰阻,互相搏 结,壅塞气道使气道狭窄,气道挛急。如 《证治 汇补·哮病》载 : “因内有壅塞之气,外有非时之 感,膈有胶固之痰,三者相合,闭聚气道,搏击有 声发为哮病” ,故见喘促、喉间哮鸣; 又如 《难 经·四十九难》载 : “形寒饮冷则伤肺” ,水寒相 搏,内外相引,饮动不居,肺失宣降,则咳嗽、咯 痰。二则肺肾二脏在经络上又有相关性 ,《灵枢· 经脉》载 : “肾足少阴之脉,其直者,从肾上贯肝 隔,入肺中” ,肾阳虚不能纳气无以助肺肃降,使 气机郁滞于内,气还肺间则使肺叶胀满,则胸闷、 气短。

2. 3. 3 肾病及肝

肾病及肝主要在春季表现明显, 当春季自然界万物始生之时,天人相应,人体阳气也当开始升发,人体五脏之中肝属木,应春季,主 升发,故春季肝阳、肝气最需升发。肝肾乙癸同 源,又肝为肾之子,肾为肝之母,所以肾中阳气不 足,则母病及子,不能温煦、滋养和推动以助肝阳 和肝气的升发,故肝阳和肝气当升却不得升,则阳 气郁于内,日久化火,从而表现出一系列肝胆症 状。本例盐哮患者发病于三月冬末春初之际,故肝 胆症状明显,表现为情志不遂、心烦; 肝与胆脏腑 相连、经络互为表里,在病理上相互影响,故肝火 有余使胆火偏旺,则口苦。因此,春季发病的盐哮 更需注意其临床表现中的肝胆症状,治疗上也应因 时制宜兼顾肝胆。

2. 4 盐哮的治疗

清·林珮琴指出盐哮属虚哮,治疗上用麦冬三 两、桔梗三钱、甘草二钱,再加饴糖三钱,还提出 伤咸冷饮食而发者,用白面、砂糖、饴糖、轻粉探 吐,吐后用异功散加细辛 [5 ] 。 《不居集》载 : “咸 哮咳,……用白面二钱,砂糖二钱,通搜和,用糖 饼灰汁捻作饼子,放在炉内煠热,划出加轻粉四 分,另炒熟,将饼切作四片,掺轻粉在内,令患人 吃尽,吐出病根即愈。 ” [4 ] 《本经逢原》亦云 : “盐 哮用参芦涌吐最妙” 。治疗上宜生津化痰,可用桑 叶 10g、芦根 30g ( 鲜者 50g) 、桔梗 10g 治疗; 对肺气虚的患者,可加黄芪 15g、太子参 15g; 肺 阴虚有伏火的患者,可加知母 15g、地骨皮 15g。 盐哮的涌吐法在现代临床中多不能被患者所接受, 无法广泛开展运用,故其临床效果无法考证,目前 盐哮的中医临床治疗仍以口服中药汤剂为主。盐哮 多属邪实正虚混合之证,发时以邪实为主,缓解后 以正虚为主。其治疗原则为发时治标,平时治本。 治标时根据不同证型辨证分析遣方用药,治本时以 补肾贯穿始终,在临床应用中取得较好疗效。 本病例患者年过七旬命门火衰、肾阳不足,以 肾虚为本,但患者初诊时处于哮喘急性发作期,不 宜过早大量使用补肾药,以防闭门留寇。患者病程 较长,素有寒痰胶固内停,久病喘促、喉间哮鸣, 初春时节不慎感受了寒邪,最终发为外寒里饮证。 治当以温药和之,以温肺化饮、肃肺止咳兼以补 肾 。 《伤寒论》载 : “伤寒心下有水气,咳而微 喘,……小青龙汤主之” ,故初诊用小青龙汤加减 以急则治其标,方中麻黄宣发肺气平喘咳,桂枝化 气行水以利里饮,二者相须为君; 干姜、细辛温肺 化饮助麻黄、桂枝祛邪为臣; 然纯用辛温发散,恐 耗伤肺气,故以五味子、陈皮、杏仁敛肺化痰止 咳,白芍和营养血,可制约诸药辛散温燥太过,白 术、泽泻健脾利湿,天花粉清热,党参补肺脾之气 共为佐使。五味子、泽泻、干姜又入肾经,兼以温 补肾阳。二诊、三诊患者服前方后,病情已逐渐从 发作期向缓解期过度。外邪渐去,应缓则治其本, 治以补肾摄纳,温肺化饮,方用金匮肾气丸合苓甘 五味姜辛汤加减,方中桂枝补肾阳之虚,以恢复气 化之功,干姜、细辛温肺散寒,温阳化饮; 熟地 黄、山萸肉、山药滋阴补肾,益肝脾之精血,麦冬 养阴润肺,清心除烦,四者共寓为阴中求阳,微微 生火,少火生气,则阳得阴助可生化无穷; 泽泻、 茯苓、车前子、姜半夏加桂枝以利水渗湿,温化痰 饮,牡丹皮苦寒,合桂枝以调血分之滞,寓补于 泻,五味子敛肺止咳,使散不伤正,敛不留邪,甘 草和中调药。同时嘱患者注意避风寒、节饮食、调 情志以预防本病的反复发作。

2. 5 盐哮的现代研究

现代医学认为,支气管哮喘发病原因通常与接 触原变应原等因素有关 [6 ] ,但目前没有明确证据 可以证明盐是引起盐哮患者发病的变应原这一观 点。有学者认为,盐哮是由于当含盐的食物通过咽 喉部时,Na + 增多使咽部 ( 食管及气管) 渗透压高 于咽部组织内渗透压,从而使黏膜充血、水肿,毛 细血管通透性增加,腺体分泌物也增多,渗出物与 分泌物 ( 黏液、浆液等) 混合成痰,使气道变窄 的同时刺激支气管平滑肌而引发哮喘 [7 ] 。另有研 究证明,高盐饮食对免疫系统有影响,高盐能够通 过激活免疫系统而加重体内炎症反应以加重哮喘的 症状 [8 -9 ] 。虽然本例患者自述近 2 年间低盐饮食, 但相对其自身免疫系统而言可能仍然是高盐饮食, 所以病情仍进行性加重。根据本病例中患者发作期 一接触盐即引起哮喘发作,但用中药治疗后即可少 量食用盐,可能是由于盐中的 Na + 具有介导作 用 [12 -13 ] ,其使支气管平滑肌对其他过敏原的刺激 反应高度敏感而加重支气管痉挛及哮喘的症状,中 药阻断了 Na + 通道对于某些过敏原的特殊介导作 用,所以服用中药后即可以少量食盐。以上几点对 于盐的思考与探讨为明确盐在盐哮发作中的机制与 作用提供一种新的思路,但仍须今后进一步实验室 研究的证明。

参考文献

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【作者】 刚晓超; 宫晓燕; 朱同刚;
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